Kuesioner di bawah ini merupakan kuesioner untuk screening tingkat kesehatan umum yang dimiliki seseorang. Butir pernyataan yang diujikan merupakan butir instrument General Health Questionare yang sudah memiliki nilai validitas dan reliabilitas.
Bacalah dengan cermat pernyataan-pernyataan di bawah ini. Kemudian berikan penilaian terhadapa butir pernyataan sesuai kondisi Anda dengan memberi tanda checklist (√) pada pilihan jawaban yang sudah disediakan.

Catatan: Pastikan semua pernyataan terisi sesuai dengan keadaan anda. Anda diperbolehkan memberi catatan pada kolom yang sudah disediakan.